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医保拟改革:公司缴费部分不再计入职工个人账户

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专家介绍,个人账户分散了统筹基金总量,降低了保障能力;此外,个人缴费完全进入个人账户以及单位缴费较高比例划入个账的情况,大大降低了医保基金发挥互助共济的功能。

(原标题:单位缴费部分不再计入,医保个人账户为何要调整?|政解)

新京报快讯(记者 吴为)《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》今日(8月26日)由国家医保局向社会公布并公开征求意见。意见提出了医保个人账户的计入办法将有调整。

医保拟改革:公司缴费部分不再计入职工个人账户

Q1、什么是医保个人账户?

——调整前个人账户包括个人缴费的全部和单位缴费的30%

按照1998年颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右,具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。

也就是说,过去医保个人账户里的钱,是个人医保缴费的全部和单位医保缴费的30%。

同时,按照过去的办法,统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围。医保统筹基金是有起付标准和最高支付限额的,按照上述决定的要求,起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用,从个人帐户中支付或由个人自付。

中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临介绍,职工医保的个人账户本身就具有对门诊费用进行偿付的功能,但个人账户的设计却是特定历史时期的产物。在实施职工医保制度之初,国家考虑到过去计划经济时期职工完全无需缴纳保险费,缺乏参保意识,需要建立一种能够让民众顺利接受缴费的机制,同时培养个人的节约意识,控制医疗费用,因此建立了“统账结合”的模式,产生了个人账户。

“与之前的公费医疗和劳保医疗不同,新的职工基本医疗保险要求企业和个人共同缴费。从不缴费到缴费,有一个职工缴费依从度的问题。个人账户的资金不参与统筹,可以结转使用,有利于提高职工参保的积极性和缴费的依从度。这是建立个人账户的第一个主要理由。”中国社会科学院经济研究所研究员王震说。

Q2、为何要调整个人账户的计入办法?

——个人账户分散了统筹基金总量,积累功能也有限

“个人账户实际上是医保制度改革过程中对社会环境和政策目标进行折中的产物。当前,个人账户基本实现了‘保证改革平稳进行’和‘激励个人缴费积极性’两个目标。”仇雨临表示,但当下医疗费用的增长不再是单纯的个人没有节约意识造成的,社会经济发展、医疗需求扩大、医疗技术进步、疾病谱变化、医疗服务行为不端等因素都加剧了医疗费用的持续增长。

仇雨临认为,随着人人公平参保、深化医保功能、单位和个人减负等政策目标的提出,个人账户不能完全适应当下的需求。深化医保的功能依赖于强大的基金量,尤其是统筹基金的规模,但个人账户却分散了统筹基金的总量,降低了其保障能力;此外,个人缴费完全进入个人账户以及单位缴费较高比例划入个账的情况,大大降低了医保基金发挥互助共济的功能。

其实,个人账户的积累也是有限的,中国社会科学院经济研究所研究员王震解释,虽然从统计意义上,相比于年轻人,老年人的医疗费用更高,从而可以年轻时积累、老年时使用。但是对个体而言,在整个生命周期中都面临疾病风险,个人账户的积累功能有限。2018年职工医保个人账户人均积累额只有2300元左右;当年职工医保的人均住院费用已经超过1.1万元。如果没有互助共济,这个数字对于缓解老年后的高额医疗费用也是有限的。

目前,多数地区已经将一些大病、慢性疾病的门诊治疗以及日间手术等纳入到统筹支付范围,北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地也都渐次开展了个人账户制度改革与门诊费用统筹的探索。王震认为,从效果看,提高了参保人的门诊待遇水平与医保资金的使用效率。

此次国家层面改革的核心举措是建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制。改革意见明确,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步。

要增强医保统筹基金的共济能力,就要调整个人账户的结构。这是改进个人账户计入办法政策的考虑之一。

Q3、改革后医保个人账户是怎么样的?

——未来个人账户里的钱不包括单位缴费的30%

按照改革的要求,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算,今后年度不再调整。

个人账户具体划入比例或标准,由省级医保部门按照以上原则,指导统筹地区结合本地实际,统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障,提高门诊待遇。

也就是说,未来医保个人账户里的钱,少了一块——即单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金,过去单位缴费的30%,没了。

对于改革后的医保个人账户,仇雨临表示,需要回归医保本质,对个人账户做出与新环境、新形势、新政策目标相适应的调整,实现新旧使命的接续,而基于个人账户本身就具有的支付门诊“小病”的功能,建立门诊统筹的政策需求也为个人账户的调整提供了契机。

她认为,一方面,调整个人账户势在必行,但改革调整需要秉持权益置换、平稳过渡、合理转换、政策协同等原则。个人账户的已有积累部分(存量基金)归个人所有,可以对已有的个人账户予以保留并扩充其功能,包括维持现有的支付门诊费用、药店买药的功能,允许用个人账户支付家庭成员医保费用(如居民参保缴费等),也可以探索用于更多与医保相关的领域。

另一方面,个人缴费还进入个人账户,但单位缴费逐步转入统筹基金,建立门诊统筹,对参保人门诊费用进行政策保障。就门诊统筹而言,结合已有的门诊慢特病、大病统筹制度,综合调整从病种门诊统筹到费用门诊统筹,即符合三个目录的门诊服务项目和药品,按照医保政策规定予以偿付。

在短期内,可以使用个人账户支付门诊费用,社会统筹基金予以同步补充;长期看,随着门诊统筹待遇在保障的病种和服务范围、保障的水平、保障的人群等方面的完善,职工医保参保人的门诊就医可以得到更加充分的保障。

Q4、个人账户改革后,会产生什么影响?

——在门诊费用由统筹基金支付的情况下,弱化个人账户不会对保障权益造成负面影响,实际提高了保障水平

这次改革,不仅改进了个人账户的计入办法,还扩大了个人账户的使用范围。

改革意见明确,个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

王震认为,对这一改革的影响,应该从三个角度加以判断:一是看改革是否提高了整体的保障水平和保障能力,这是改革的“总量效应”;二是看改革是否平衡了利益相关方的关系、充分考虑了参保人的既得利益,这是改革的“结构效应”;三是改革是否理顺了激励机制,提高了资金的使用效率,这是改革的“激励效应”。

“总量效应”方面,王震说,应当清醒地认识到,群众参加医保,不是为了个人账户上的资金积累,而是要更好应对疾病带来经济风险。因此,只有通过集体力量、互助共济才能化解个体风险,将个人账户的部分资金置换为门诊费用共济保障机制,门诊费用的保障就不限于个人账户的资金了,保障能力和水平得以明显提高。

在保障能力和保障水平总体提高下,还涉及到一个利益调整问题。应该说这也是社会各界关注度最高的一个问题。在门诊费用由统筹基金支付的情况下,弱化个人账户不会对参保人的门诊保障权益造成负面影响,实际的保障水平还是提高的。

“之所以产生建立门诊统筹会‘损害’参保人权益的说法,实际是对个人账户资金属性的误读。”王震说,根据现行法律,个人账户资金归个人使用,但性质仍是医保基金,专款专用,而不能“随意使用”。当然,在改革过程中还是要充分考虑个人账户资金使用的现状,把握改革节奏,在确保门诊待遇不下降的前提下,采取逐步改革的方式。

王震解释,“激励效应”体现在两个方面:一是门诊费用统筹基金支付后,将原先因为没有门诊统筹而发生的过度住院减下来,减少对住院的需求。这一点也是当前推动分级诊疗的重要措施。二是建立门诊统筹后,门诊费用支出的规范化。在个人账户制度下,一些参保人用个人账户资金大肆购买各种保健品,甚至生活用品,一些地区还出现了参保人个人账户套现等违规现象。门诊费用纳入统筹基金支付后,门诊及药店费用纳入到统筹基金统一管理,提高基金使用的规范化程度,从而提高医保资金的使用效率。

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